פרטי ראש המשפחה:

שם משפחה: ________________________ שם פרטי: ________________________ כתובת: ___________________________________________________________________

טלפון בבית: __________________ בעבודה: ________________ נייד: ________________

אימייל: _______________________________________@__________________________

מהות הבקשה: מבקש/ת לאשר הנחה עבור פעילות ב ______________________________________________ 

אני מצהיר/ה כי לא פניתי בעבר למחלקת הרווחה ואינני מקבל/ת ממנה סיוע עבור מימון חוגים לילדיי:

שם: ________________________ חתימה: __________________________________

מקום עבודת האם: _________________________ הכנסה חודשית ברוטו: _____________ ₪

מקום עבודת האב: _________________________ הכנסה חודשית ברוטו: _____________ ₪

הכנסות ממקור אחר, כגון עסק או עבודה נוספת, ביטוח לאומי קצבאות ילדים ועוד:

מקור ההכנסה סכום סה"כ:

*פרטי המשתתפים בפעילות, עבורם אני מבקש את ההנחה:

שורה כסא מחיר 1 2 3 4 5 הסיבות לבקשת ההנחה (נא לסמן  בריבוע המתאים):

 משפחה חד הורית  נכות  אבטלה  המלצה ע"י שירותי הרווחה  הכנסה נמוכה  אחר: ___________________________

מסמכים נדרשים שעליך לצרף: 1 .צילום תעודת זהות, כולל ספח ילדים 2 .שלושה תלושי משכורת של האם/אב 3 .לעצמאים: צילום שומה 4 .אישורים על נכות 5 .אחר (עפ"י הצורך) * אי הגשת מסמכים תמנע טיפול בבקשה